我國養(yǎng)老服務新階段的亮點、痛點及發(fā)展要素

　　銀色經(jīng)濟是百歲人生的大概念，是按照國民不斷增長的、擁有健康財富的需求，通過制度創(chuàng)新克服生產(chǎn)、分配、流通和消費中的約束條件，實現(xiàn)供需平衡、代際和諧與共同富裕的社會活動的總稱。銀發(fā)經(jīng)濟是小概念，主要指事業(yè)行業(yè)產(chǎn)業(yè)適老化發(fā)展，解決“63嬰兒潮”和“一孩家庭”一代人的養(yǎng)老服務剛需問題。

　　黨和政府始終重視人民的養(yǎng)老服務需求，與時俱進地做出了相應的制度安排。1951年，建立了職工退休金制度，此后，針對貧困老人建立了兜底性服務的敬老院制度。2013年，國務院發(fā)布了《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》（簡稱“國務院35號文”）提出“到2020年，全面建成以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為支撐的，功能完善、規(guī)模適度、覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務體系”的發(fā)展目標。2013—2020年間，居家養(yǎng)老深入人心、社區(qū)養(yǎng)老服務全面布局、機構養(yǎng)老走向?qū)I(yè)化。2020年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國共有養(yǎng)老機構3.8萬個，養(yǎng)老服務床位823.8萬張。[1]2021年11月18日，中共中央、國務院頒布《關于加強新時代老齡工作的意見》（以下簡稱《意見》），將老齡事業(yè)發(fā)展納入統(tǒng)籌推進“五位一體”總體布局，融入“積極老齡觀、健康老齡化”理念；提出養(yǎng)老服務的兜底型、普惠型和多樣化三類產(chǎn)品。2021年12月，國務院發(fā)布的《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務體系規(guī)劃》（簡稱“規(guī)劃”)承諾：“基本建立積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略的制度框架，加快健全老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)有效協(xié)同、高質(zhì)量發(fā)展，居家社區(qū)機構相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務體系和健康支撐體系?！?/span>

　　一、堅持亮點：健康老齡化、打造三類產(chǎn)品

　　（一）積極老齡觀和健康老齡化

　　習近平總書記多次在公開場合強調(diào)“健康是1，其余都是0；沒有健康，后面再多的0也沒有意義”。2019年，國家衛(wèi)健委公布數(shù)據(jù)顯示，我國人均健康預期壽命僅為68.7歲，同期人均預期壽命為77.0歲，[2]我國老年人平均預期生命末期有8.3年帶病生活，甚至部分失能、完全失能。《意見》提出要完善老年人健康支撐體系。具體措施如下（見圖1）：一是提高老年人健康服務和管理水平，包括老年醫(yī)學學科建設、城區(qū)縣域醫(yī)聯(lián)體（緊密型醫(yī)共體）建設，提高急救和慢性病管理能力；二是加強失能失智照護服務體系建設，滿足當前剛性需求；三是整合醫(yī)護資源，全專融合的基本保健服務進入社區(qū)，支持居家養(yǎng)老，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合。

圖1 老年人健康支撐體系政策架構

　　（二）養(yǎng)老服務的三類產(chǎn)品

　　20世紀80年代，發(fā)達國家人均GDP普遍在2萬美元以上，人口老齡化普遍進入中度發(fā)展階段，生育率持續(xù)下降，衛(wèi)生總支出持續(xù)增加，公共服務需求逐漸大于政府的供給能力。1954年、1955年，薩謬爾森在《公共支出的純理論》和《公共支出純理論的圖解》中，將社會產(chǎn)品分為私人產(chǎn)品和公共產(chǎn)品。1965年，布坎南在《俱樂部的經(jīng)濟理論》一文中提出，現(xiàn)實社會中存在大量介于公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品之間的產(chǎn)品，他稱其為俱樂部產(chǎn)品，那些沒有繳費的非俱樂部成員被排除在外。[3][4]根據(jù)《意見》的要求，我國在“十四五”期間將完善三類產(chǎn)品的養(yǎng)老服務體系，為貧困老年人（基于經(jīng)濟狀況評估）和榮譽國民（做出突出貢獻）提供兜底型養(yǎng)老服務，為人民大眾提供普惠型養(yǎng)老服務，為提供個性化養(yǎng)老服務創(chuàng)造發(fā)展空間，建設一個“政府主導、社會合作和市場功能”多元融合的養(yǎng)老服務體系（見圖2）。

圖2 養(yǎng)老服務三類產(chǎn)品及其供給體制

　　二、去除痛點：建立個人、社會和政府三維責任機制

　　《意見》提出“在黨委領導下，充分發(fā)揮政府在推進老齡事業(yè)發(fā)展中的主導作用，社會參與，全民行動，提供基本公益性產(chǎn)品和服務。充分發(fā)揮市場機制作用，提供多元化產(chǎn)品和服務。注重發(fā)揮家庭養(yǎng)老、個人自我養(yǎng)老的作用，形成多元主體責任共擔、老齡化風險梯次應對、老齡事業(yè)人人參與的新局面”，建立個人、社會和政府三維責任機制。

　　（一）樹立個人長壽責任理念

　　健康長壽是愿望，也是責任。政府責任是提供發(fā)展平臺，鼓勵人們?nèi)ミm應社會新常態(tài)，減少人們在適應過程的不利影響，讓他們沒有后顧之憂。[5]個人責任包括健康管理、積極就業(yè)和財務規(guī)劃。一要做個人健康守門人。樹立健康理念、學習健康知識和掌握健康管理方法，以擁有健康道德、健康肌體和健康心理為榮，提倡終生自立和豐富老年生活，不以“養(yǎng)老”自居。醫(yī)療、康復、照護都是扶助型服務，不是替代型服務。二要做有產(chǎn)老人。學會管理養(yǎng)老金計劃，維護自己的養(yǎng)老資源，如國企老職工的福利房是薪酬的一部分，可以用于老年居住和置換照護服務，不應當輕易轉(zhuǎn)移產(chǎn)權。農(nóng)村居民的宅基地要優(yōu)先滿足老年人的需要和維護老年人的權益。由此維護老年人的自信自尊，活出老年人的“范兒”，這是建設老年友好型社會的基礎。

　　（二）普惠型服務需要社會企業(yè)參與

　　普惠型服務是大眾買得起的服務，需要社會企業(yè)參與。國有企業(yè)屬于營利范疇，民營非營利企業(yè)因缺少穩(wěn)定的資金來源，常常在開業(yè)后陷入尷尬，而社會企業(yè)資源來自社會，服務于社會。因沒有稅負和股東，社會企業(yè)可以低成本運行，提供質(zhì)優(yōu)價廉的社會服務。黨中央已經(jīng)提出共同富裕、第三次分配和社會財富等發(fā)展理念，實現(xiàn)這些理念需要夯實理論基礎，制定相關法律、政策和具體實施措施。

　　在發(fā)達國家已經(jīng)實施的社會服務發(fā)展基金，也稱“圈基金”，是有別于慈善捐助的第三次分配的主要措施之一。捐助者同時也是社會企業(yè)管理者，形成投資和管理社會服務企業(yè)的“圈”。圈基金具有如下特征：一是捐助資金定向投資社會服務；二是依法建立社會企業(yè)專用基金和理事會，捐助者均為具體社會企業(yè)的理事并參與管理，由此形成支持社會服務的“社會財富圈”。圈基金不同于慈善捐助，是第三次分配的主流，是實現(xiàn)共同富裕和積累社會財富的重要渠道。目前我國尚無發(fā)展社會企業(yè)和“圈基金”的理論、法律、制度安排。建立圈基金，一是要納稅人確認個人所得稅的最高稅點，依法承諾將該稅點以上的收入按照協(xié)議劃入圈基金，支持特定的社會服務項目；二是國家進行稅式改革，允許納稅人將法定稅點以上的收入劃入圈基金，用于發(fā)展社會服務事業(yè)。由此調(diào)動社會資源和管理能力，大力發(fā)展社會服務，滿足國民優(yōu)生優(yōu)育、基本保健、養(yǎng)老服務的需求。圈基金和社會企業(yè)是民非企業(yè)的出路，恰好趕上中國第三次分配浪潮，但距離具體實施還有一段路要走。

　　（三）老齡事業(yè)產(chǎn)業(yè)要協(xié)同發(fā)展

　　事業(yè)即政府、產(chǎn)業(yè)即企業(yè)的認識是個誤區(qū)。老齡事業(yè)發(fā)展規(guī)劃應當在政府主導下，對養(yǎng)老服務整體布局、基礎設施建設、公共服務平臺、三類產(chǎn)品生產(chǎn)機制做出全面規(guī)劃，再由行業(yè)協(xié)會和產(chǎn)業(yè)協(xié)會主持制定具體的適老化發(fā)展規(guī)劃和行動計劃。以居家養(yǎng)老為例，先有商業(yè)機構選擇在城郊建設養(yǎng)老社區(qū)，后有更多商業(yè)機構選擇在城中心三級醫(yī)院附近建設養(yǎng)老社區(qū)，意在解決高齡老人15分鐘急救剛需問題。居家養(yǎng)老“最后一公里”的問題，需要在地方政府統(tǒng)籌規(guī)劃下建設呼叫與急救接診的網(wǎng)絡，并非是一個醫(yī)療機構或者一個養(yǎng)老機構可以解決的問題。以美國太陽城為例，是由多家專業(yè)機構嵌入形成的養(yǎng)老社區(qū)，每個居民需要向不同的機構支付相關費用。

　　醫(yī)養(yǎng)結合重在優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)護體系建設，以人為本的整合服務，不能混淆醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構的界限。養(yǎng)老機構收取的床位費需要覆蓋地租、房租、各類服務和生活成本，無法覆蓋醫(yī)藥和醫(yī)務人員的薪酬。如果要求養(yǎng)老機構提供醫(yī)護服務，則導致養(yǎng)老機構成本上升，護理人員收入下降，遏制養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展。

　　三、產(chǎn)業(yè)發(fā)展三要素：“家”文化、“剛需”產(chǎn)業(yè)鏈和有效需求定價

　　機構品牌、產(chǎn)業(yè)鏈和定價機制是困擾行業(yè)產(chǎn)業(yè)適老化發(fā)展的三大瓶頸。

　?。ㄒ唬B(yǎng)老服務品牌的“家”文化

　　服務業(yè)進入高質(zhì)量發(fā)展階段后品牌決定勝負。養(yǎng)老模式變遷不離“家”的味道。伴隨家庭養(yǎng)老服務功能的弱化，嵌入社會服務的居家養(yǎng)老成為主流。發(fā)達國家經(jīng)歷了三個階段:一是在人口老齡化社會的初期，政府大量舉辦養(yǎng)老機構，進入人口老齡化的中期后，這些國家發(fā)現(xiàn)政府負擔越來越重，家庭親情和責任越來越淡，與健康長壽時代的代際和諧文化背道而馳；二是讓老人回家（aging place），以德國為例，政府發(fā)動了50+行動計劃，鼓勵50歲以上雇員辭職回家照顧老人，政府給予相當于工資30%的補貼，每增加一人再加10%，10人為止，小型護理院的政策扶持和產(chǎn)業(yè)規(guī)則及院長人才由此產(chǎn)生，成為行業(yè)產(chǎn)業(yè)適老化發(fā)展的主要路徑，此后互聯(lián)網(wǎng)和智慧養(yǎng)老應運而生，引導養(yǎng)老服務走出個體模式，形成行業(yè)分工、產(chǎn)業(yè)布局和企業(yè)定位；三是高齡老人失能失智照護成為剛性需求，居家照護和專業(yè)機構照護按照7:3比例發(fā)展起來，借鑒西方國家的經(jīng)驗和教訓，中國避開了政府大量舉辦養(yǎng)老機構的彎路，直接選擇“居家養(yǎng)老為主、社區(qū)服務補充、機構照護托底”的發(fā)展路徑，是非常理性的。

　　綜上所述，從家庭養(yǎng)老到居家養(yǎng)老、社區(qū)服務、養(yǎng)老社區(qū)、機構照護（含臨終安寧服務），都是圍繞“家”字展開的。一位80多歲老年人在選擇養(yǎng)老機構時說：“兩張床像病房、有廁所沒廚房，找不到家的感覺?！闭畬嵤├吓f社區(qū)改造工程意在加固“原住家”的功能。商業(yè)機構打造新型養(yǎng)老社區(qū)，開始關注人均30平方米、生活設施俱全的小型公寓的價值。在失能照護機構的床邊和輪椅上、在失智老人的樂園里，也要打造家庭生活和親屬陪伴的氛圍。在臨終關懷醫(yī)院里，更要有親人團聚送行的家庭味道。悟出家的味道和培育家的文化是養(yǎng)老服務的精髓，是養(yǎng)老服務品牌的內(nèi)涵。養(yǎng)老服務機構培訓、管理、績效評估和品質(zhì)排名均應當融入“家”文化的考核。

　　（二）養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)鏈從高齡照護“剛需”做起

　　產(chǎn)業(yè)鏈是各個產(chǎn)業(yè)部門之間基于一定的技術經(jīng)濟關聯(lián)，依據(jù)特定的邏輯關系和時空布局關系形成的鏈條式關聯(lián)關系和形態(tài)。養(yǎng)老服務的技術經(jīng)濟關聯(lián)點不是餐飲和打掃衛(wèi)生，重在幫助老年人適應互聯(lián)網(wǎng)生活方式（如學會使用手機、網(wǎng)購和緊急呼叫系統(tǒng)）和高齡失能失智照護兩個剛性需求。以失能失智照護為例，其發(fā)展經(jīng)歷三個階段：在第一個階段里主要由家庭照護；在第二個階段里，伴隨慢性病管理，一些失能失智癥狀被納入臨床治療范疇，由此延長了住院日和醫(yī)療費用增加；在第三個階段里，將長期照護納入廣義醫(yī)護范疇，從狹義醫(yī)護范疇中挪出，不再由醫(yī)療保險基金支付，對70歲以上人口按照年齡組測算照護需求，再按照70%家庭照護床位、30%機構照護床位配置資源，另立評價標準、照護規(guī)范，建立長期照護保險制度。伴隨長期照護服務事業(yè)和產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，其產(chǎn)值占GDP的比例從0.5%到1.5%（見表1）。

表1 高齡失能失智長期照護需求與產(chǎn)值的變化

注：根據(jù)OECD官方數(shù)據(jù)庫自制　　

　　（三）有效需求的5-4-3定價模型

　　有效需求不足是發(fā)展養(yǎng)老服務的阻力，需要堅持買方定價原則，精準嵌入政府補貼。有效需求定價模型由五類人群、四類項目、三類定價機制構成。以高齡老人失能失智照護為例，基于養(yǎng)老金、房產(chǎn)和其他金融資產(chǎn)估值將有效需求消費者的支付能力分為如下五個檔次，即貧困、低收入、中收入、高收入、高凈值。精準測算地租（土地和環(huán)境）、房租（房產(chǎn)和設施）、服務（醫(yī)護人員和服務人員）、生活（個人日常開支）四類項目的成本。預期實現(xiàn)我國“十四五”養(yǎng)老服務體系規(guī)劃的目標，建立適合兜底型服務、普惠型服務、個性化服務三類服務的定價機制至關重要。

　　第一類是貧困人口，三無老年人。按照我國現(xiàn)行政策主要指沒有勞動能力、子女和經(jīng)濟來源的人，需要為其提供兜底性服務，根據(jù)成本定價并由政府買單。第二類是低收入人群，如單職工，可以用養(yǎng)老金（2020年，我國基本養(yǎng)老保險金約為3200元/月）支付生活費用和部分服務費用，需要政府補貼地租和房租，社會醫(yī)療保險和長期護理保險分擔服務費用。第三類是中等收入人群，如雙職工，可以用兩份養(yǎng)老金和房產(chǎn)支付生活費用、部分服務費用和房租，需要政府補貼地租，社會保險和商業(yè)保險分擔服務費用。第四類是高收入人群，如教授、醫(yī)生和高級公務員，可以用養(yǎng)老金、房產(chǎn)和金融資產(chǎn)支付生活費用、服務費用、地租和房租，通過社會保險和商業(yè)保險分擔服務費用，服務機構微利經(jīng)營，他們基本不需要政府補貼。此外，如果獲得子女資助，養(yǎng)老服務支付能力上升，則政府補貼責任下降。第五類是高凈值人口，擁有100萬美元以上凈值資產(chǎn)，他們需要個性化服務和市場定價機制。本文討論的是覆蓋大多數(shù)人的普惠型服務，即第二、第三、第四類人群的定價機制。由于成本較高，對于貧困家庭和中低工薪家庭來說，長期照護具有奢侈品特征，需要通過投入公共資源和社會互濟的醫(yī)療保險和長期護理保險，基于各類消費者的支付能力進行定價，讓所有需要照護的人均可以獲得基本照護服務，有尊嚴地度過晚年?？傊?，基于成本測算和有效需求消費者分類，制定公共產(chǎn)品、準公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品的定價機制和收費標準（見表2）。

表2 城市養(yǎng)老服務5-4-3供給模式單位：元/月

注：第7列中的收費標準為作者基于2020年的調(diào)研數(shù)據(jù)提出的模擬價格。

　　綜上所述，各類養(yǎng)老機構都要科學定位。應對以什么類型的企業(yè)、向什么類型的人群、提供什么類型的服務，知道如何與政府對話，找到合法營利和盈余的模式，理性進入養(yǎng)老服務市場。

[參考文獻]

[1]2020年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報［EB/OL］.百度快照，http://www.gov.cn/shuju/2021-02/28/content_5589283.htm2021-02-28.

[2]國家衛(wèi)健委.中國人均健康預期壽命僅為68.7歲［EB/OL］.百度快照，https://baijiahao.baidu.com/s?Id=1648995873117093874&wfr=spider&for=pc2019-11-01.

[3]陳小安.準公共產(chǎn)品供給與定價的理論和實踐研究[D].西南財經(jīng)大學，2002：5-8.

[4]Norman, Peter. Efficient Mechanisms for Public Goods with Use Exclusions [J]. Review of Economic Studies, 2004(4).

[5][美]安德魯.斯科特,琳達.格拉頓.舍其,譯.長壽人生:如何在長壽時代美好的生活[M].北京:中信出版集團,2020：253-283.

[6]俞炳匡.醫(yī)療改革的經(jīng)濟學[M]北京：中信出版社，2008：116-121.

責任編輯：文心

--------------------------------------------------

[基金項目]國家社科基金重大項目“實現(xiàn)積極老齡化的公共政策及其機制研究”（17ZDA121）；深圳人文社會科學重點研究基地項目（20199730040）。

[作者簡介]楊燕綏，清華大學醫(yī)院管理研究院教授、博士生導師；張強，清華大學醫(yī)院管理研究院博士后。